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認知症とは・・・？
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認知症」を理解する前に、一般的に使われている「ボケ」と「認知症」の違いを知っておきましょう。
「ボケ」とは、「人の精神活動が普段の状態と多少異なっていたり、幾分衰えていたりする状態」と医学的に定義されています。「ボケ」とは非常に幅のひろい定義だということがおわかりいただけましたでしょうか？
例えば、「寝ボケ」や「時差ボケ」など普段と比べて意識の状態が低下している状態も「ボケ」のなかに含まれることになります。
高齢者の「認知症」は単に物忘れととらわれがちですが、物忘れをしない高齢者はほとんどいません。「認知症」も広くは「ボケ」のなかに含まれますが、それが病気によるものなのかそうでないのかにより大きく分類することができます。高齢者にケアを提供していくうえでは、「ボケ」と「認知症」を明確に分けて考えていかなければなりません。精神医学的な分類は以下のとおりです。
◇ 病気でないボケ＝生理的精神老化
(1) 軽度の記憶力低下（良性の物忘れ）
(2) 性格・人格の変化
◇ 病気のボケ
(1) 物忘れが中心のボケ（認知症）
(2) 物忘れのないボケ（仮性認知症）
「認知症」とは、「一旦発達した知能が、何らかの原因により脳が破壊され、再び持続的に低下した状態」です。「認知症」には下記のような特徴があります。
(1) 知能の障害 知能を一言で説明するのは困難ですが、ここでは、 ● 記憶力が悪くなり新しいことが覚えられない（記銘力障害） ● 以前の経験が思い出せない（健忘） ● 計算ができなくなる（計算障害） ● 判断を間違う（判断障害） と考えてください。これらの知能の障害により日常生活でいろいろな失敗を起こすようになります。
(2) 後天性 いわゆる知的障害のように知能が十分に発達しなかった場合は、「認知症」とは呼びません。
(3) 器質性変化 肉眼や顕微鏡などで目で見えるような病変があることを言います。
(4) 慢性脳症候群 脳が慢性にゆっくりと破壊されていく状態を言います。交通事故で頭を打って損傷したり、細菌やウィルスで急激に脳が破壊されたような場合は「認知症」とは呼びません。このような急性脳症候群は時間の経過とともに改善していくのが一般的ですが、改善した後に認知症となることもあります。外傷性認知症や日本脳炎の後の認知症も存在します。
(5) 固定的、不可逆性 「認知症」は基本的に改善したり治癒することはありませんので、症状が固定的、もしくは元に戻らない不可逆性の状態ということになります。
これらのように認知症症状を引き起こす（脳を破壊する）要因を一次要因といい、下記に記しておりますとおり、・脳血管性要因、・萎縮性要因、・脳脊髄駅循環障害要因、・その他（感染症、頭部外傷など）があります。
脳血管性の要因による認知症は下記のものがあります。
(1) 脳卒中後認知症 脳梗塞は、脳内の動脈内で血液が凝固し内腔を閉塞してしまったり（脳血栓）、あるいは脳外の血管あるいは心臓にできた血液の小さな塊が脳に流れてきて脳内の動脈に詰まってしまい（脳栓塞）、そこから先に血液が流れなくなり、脳が壊死に陥った状態をいいます。
また、脳出血は脳の動脈壁が破れて出血が起こり、周囲の脳組織を破壊、壊死させた状態をいいます。
脳梗塞や脳出血が起こると、突然あるいは急速に意識が濁ったり喪失し倒れてしまい、場合によっては短時日で死に至るという脳卒中という状態が現れます。
脳卒中が回復しても、多くは片麻痺や失語症などの後遺症が残り、そのなかの一部では脳卒中発作後半年から1年後くらいに物忘れなどの認知症症状が生じてくることがあります。これは正式には「脳卒中後の認知症」ということになります。
(2) 多発梗塞性認知症 上記とは違い、非常に小さな脳梗塞や脳出血が起こった場合は、自覚症状がなかったり感じてもふらつきやめまい程度であまり気がつかないことがあります（一過性脳虚血発作）。これらは大きな脳卒中発作の前兆といわれていますが、発作を起こさなくても、小発作を繰り返すうちに、脳内に小さな梗塞巣が多数生じ、その結果として麻痺は目立たなくても、徐々に認知症の症状が出現する場合をいいます。
(3) その他の脳血管性認知症 脳は豆腐のように柔らかな内臓で、その回りを頭蓋骨という骨の器で守っています。さらに脳は頭蓋骨のなかに、順に「硬膜」「クモ膜」「軟膜」という3枚の膜で保護されています。この硬膜やクモ膜の中にはそれぞれ動脈・静脈が流れていて、それぞれが何らかの原因で出血して脳を圧迫することにより、脳に破壊され認知症が出現することがあります。たとえば、クモ膜下出血後に認知症になったり、慢性硬膜下出血で認知症症状が現れたりします。
脳の神経細胞が変性・死滅し、脳が萎縮して認知症が生じてくる病気です。
(1) 初老期アルツハイマー病 早い場合は40歳前後から、多くは50～60歳前後の初老期に発病し、進行性の経過をたどり非常に高度な認知症に至る病気です。死後、脳を解剖すると強い脳萎縮が認められ、顕微鏡で調べると老人版図呼ばれるシミのような斑点が多数みられ、神経細胞の多くが死滅しその数が減少しており、残存する神経細胞にもアルツハイマー原繊維変化という特徴的所見が認められます。
(2) アルツハイマー型老年認知症 脳萎縮性認知症の代表的な病気で、多くは70歳台に発病し、進行性の経過をたどります。脳血管性認知症と合わせると、認知症全体の8～9割を占めるといわれています。この病気は根本的な治療法は研究段階で、日本国内でも薬による治療が始まったばかりです。 死後に脳を調べると、(１)初老期アルツハイマー病と全く同じ変化が見つかることなどから、今ではふたつのアルツハイマー型認知症は発病年齢が違うだけと考えられるようになってきています。
(3) ピック病 アルツハイマー病同様、初老期に発病し進行性の経過をとります。症状の特徴は初期段階では物忘れよりも性格や人柄の変化が目立ち、非常に奇妙な言動や軽犯罪的行動をとり、精神病と誤診されることもあります。また、帯続症状といって、同じ文章やあいさつ、言葉、歌の一節などを何度も繰り返し、同じ行動を繰り返すことがあることから、溝がとんで壊れたレコード盤と比喩されることもあります。
(4) クロイツフェルド・ヤコブ病 非常に稀な病気で、初老期に発病することが多いようです。多くの認知症は何年という単位で進行していきますが、この病気は非常に悪性で進行が早く、発病後数ヶ月から1年で死に至ることもあります。この病気の原因はプリオンという異常タンパク質による感染ということがわかってきています。この病気とよく似た病気が狂牛病です。
脳は頭蓋骨と硬膜、クモ膜、軟膜により保護されています。このクモ膜のなかを脳脊髄液という液体が流れており、これにより脳が壊れにくい仕組みになっています。この脳脊髄液の生産と排泄のバランスが崩れたり、何らかの原因でその流れに障害が起こると脳脊髄液が頭蓋内にあふれます。成人では頭蓋骨が硬くなっていますので、脳そのものを圧迫して脳を破壊し認知症を生じさせます。
このような病気を「正常圧水頭症」といいます。症状としては、認知症に加えて早い段階から歩行障害と失禁があるのが特徴的で、治療としては脳外科的手術により全治が可能です。
(1) 進行麻痺 進行麻痺は脳の梅毒です。梅毒に感染してから10～20年後に認知症症状を発症し、放置すると進行性の経過をたどり死に至ります。
(2) アルコール認知症 アルコールは神経毒であり、長期・大量に飲用すると神経細胞が死滅し、認知症となる可能性も考えられます。特にアルコール度の強い蒸留酒を長期飲用すると、コルサルフ病といい、記銘力障害、失見当識、作話症を呈する場合があります。
(3) 身体疾患に伴う認知症 身体の様々な内臓疾患が直接・間接に脳に影響を及ぼし、認知症を引き起こすことがあります。
例えば、肝硬変では血液中にアンモニアが増え、これが脳を破壊し認知症を生じさせます。また、甲状腺ホルモンは全身の代謝を調節する役割があり、このホルモンが不足すると、脳の代謝も低下し認知症を呈してきます。その他にも、重い貧血や心疾患、肺疾患等でも認知症を起こすことがあります。
認知症にはいろいろな症状を伴います。また、これらを的確に診断することで適切なケアを提供できることとなります。診断自体は医師の役割ですが、認知症でない人が認知症と誤診されるケースが多く、適切な医療やケアが受けられないケースも多いことから、基礎知識としてご理解ください。認知症と診断されるには、以下の5つの条件が全て揃う必要があります。
認知症の代表的な症状は記憶障害です。記憶障害も(1) 短期記憶障害と(2) 長期記憶障害の2種類があります。
(1) 短期記憶障害 新しい事柄が覚えられないことで、記銘力障害ともいいます。
日常生活のなかで、寸前の出来事が思い出せず、同じことを何度も繰り返したずねたり、置き忘れやしまい忘れがおおくなり、いつも探し物をするなどがあり、また、今日が何月何日かも覚えられず、繰り返し日にちを聞いたりします。
(2) 長期記憶障害 以前に記憶したり経験や体験が思い出せないことです。
卒業した学校名や以前の職業、子供や親しい友人の消息などが答えられなくなります。また、常識的な事柄、例えば、5月5日が何の日かや、総理大臣の名前、太平洋戦争が始まった年などを思い出せなくなります。
次の4項目のうち最低でもひとつの該当がある場合に「認知症」の疑いがあります。
(1) 抽象的思考の障害 学校は何をするところ？といった単語の意味が的確に答えられなくなったり、牛と馬の類似点・相違点をいうことができない、同じ範疇に属するものを3つ以上あげられなくなる（例えば、食べ物、乗り物など）、など、抽象能力に障害があること。
(2) 判断力の障害 日常生活や職業に関連した問題を手順よく計画的に処理できないことをいいます。「財布が落ちていたらどうしますか？」「隣の家から煙があがっていたらどうしますか？」といった質問に対して、的確な答えができなくなります。
(3) 高次大脳皮質機能障害 大脳皮質の障害により起こる症状で、[1] 失語症、[2] 失認症、[3] 失行症の3つの症状がみられます。
[1] 失語症 声帯や喉、舌などの肉体的な機能は問題がないのに、言語中枢の破壊により意味のある言葉を話そうとしても声がでない、言葉に詰まってしまう状態。
[2] 失認症 視力はあるのに、目で見ただけでは物の名前が言えず、手で触ったり匂いをかいだりすると物の名前がわかるというような対象物体を正しく認識できない状態。
[3] 失行症 手足に麻痺はないのに、目的に応じた動作ができない状態。「マッチをすってタバコに火をつける」といった一連の動作ができなくなります。
(4) 性格の変化 記憶障害の顕在化とともに、性格の変化がしばしば見られます。以前からの性格が極端化する場合と、以前の性格がなくなって全く違う人柄に変わってしまう場合があります。
記憶障害や抽象能力・判断力に障害があっても、それが、職業や対人関係などの日常生活に支障をきたしていない場合は認知症とはいいません。
軽い物忘れだけでは認知症とはいわず、これらの結果、いろいろな失敗やミスが生じたり、誰かの指示や支援がないと日常生活ができなくなったレベルになって初めて認知症と診断されます。
意識清明とは、「自分の周囲の状況が性格に把握でき、状況の変化に対し適切に対応できる状態」であり、これがにごった状態を意識障害といいます。 認知症と診断されるには、意識は清明であるのに、前記の症状が出ていることが要件となります。
病歴や身体所見、臨床検査所見などから脳に器質性因子の存在が証明、あるいは高い確度で推測されるということです。
器質性とは、肉眼ないし顕微鏡のレベルで何らかの異常が見つかるということで、簡単にいえば、「脳の破壊が証明される」ということになります。
その例は、アルツハイマー型認知症にみられるような脳の萎縮や、脳血管性認知症にみられる脳出血の既往があるなどです。
現状では、認知症に極めて有効と思われる医学的治療法はなく、治療より介護が中心になります。ただ、医療で介護負担を軽減させることは可能で、医療と介護を切り離しては認知症のケアはうまくいきません。福祉と医療は車の両輪なのです。
認知症の診断に誤診が多いことは先に述べたとおりです。治療の前提として正しい診断が必要となります。特に仮性認知症との鑑別は重要です。
先に、認知症は一次要因と二次要因があると述べましたが、これに対して、治療としてはそれぞれ根治療法と対処療法があります。
主な認知症の治療法は下記のとおりです。
多発梗塞性認知症は大脳の髄質に小さな脳梗塞ないし脳出血が多発する病気ですから、脳梗塞や脳出血への治療が認知症の治療にも結びつきます。
(1) 多発梗塞性認知症に極めて有効といえる薬物はまだ開発されていませんが、幾分かは有効と思われる薬物として脳循環改善剤、脳血管拡張剤、脳代謝賦活剤などの薬物があります。これらの薬物療法は多種類の薬を長期・漫然と使うのではなく、一種類ずつ使用しその効果を評価しながら使用されます。
(2) 脳梗塞や脳出血の原因には必ず脳の動脈硬化や高血圧が存在します。さらに、動脈硬化や高血圧の裏には、高脂血症、糖尿病、心臓病、腎臓病などのいわゆる成人病ないし生活習慣病があります。多発梗塞性認知症の予防には、成人病ないし生活習慣病の予防としてのバランスの取れた食生活、適度の運動、肥満予防、飲酒や喫煙の抑制、精神的ストレスの緩和などが重要です。
(3) 多発梗塞性認知症では、一過性脳虚血発作が予兆として現れます。これらに対する薬物としては、抗血小板剤や凝固予防薬が用いられます。また、脱水は血液を濃縮させますから、水分を多い目に摂取することも、脳梗塞発生を予防し梗塞性認知症の発生や悪化の予防になります。
(4) 最近、脳ドックが徐々に普及しつつあります。MRI検査法が開発されてからは数ミリ単位の小さな脳梗塞巣なども発見できるようになっていますので、脳ドックにより多発梗塞性認知症やクモ膜下出血などの予防が可能になってきています。
認知症の二次要因には、(1) 身体要因、(2) 環境要因、(3) 心理要因、(4) 廃用性要因の４つがあると述べました。まず、身体要因の対処療法をみてみましょう。
(1) 多くのお年よりは何らかの病気を抱えているものです。そして、その病気が悪化すると簡単に精神症状が現れてしまいます（心身相関）。対処療法としては、その病気自体の治療を行うことが優先されますが、ここで、身体医療各科と精神化の協調が期待されます。
認知症になると、自らの身体の管理ができなくなっていきますので、ケアとしては、バランスのとれた食事を提供することと、適量の水分を与えることがまず前提となります。これらが不足する場合には、アミノ酸を含んだ点滴注射などが必要になります。
(2) 高齢者は典型的症状が出にくいという特徴があります。急性肺炎や腹痛、呼吸困難、心筋梗塞などでも、成人男子と比較するとその症状がでずに認知症が急速に悪化したような外観を呈することがあります。これらを察知し身体的、内科的治療を行うことで精神症状が落ち着いてきます。
(3) お年よりは、高血圧や糖尿病、心不全、肺気腫、・・・等の慢性疾患を多く抱えているものです。これらの慢性疾患を改善させることで、精神的に安定したり精神活動が活発になることがしばしばあります。認知症は脳の問題と考えるだけでなく、常に身体の状態を観察してその健康を守ることが精神症状の改善に結びつきます。
認知症になった人が生きいきとした生活を送ることで、廃用性要因を防ぐことができます。
(1) 認知症高齢者のリハビリテーションやレクリエーションの基本は、残存機能に働きかけ、精神機能を刺激し生活にうまく適応できるようにすることと、いろいろな活動を通して、人間関係を促し、情緒の安定と人間性や社会性の回復を図ることです。
通常高齢者のリハビリテーションは、食事や排泄などの日常生活指導、掃除や洗濯・炊事といった作業療法、ゲームや遊戯・絵画などのレクリエーション療法の3つに大別されます。認知症では新しいことを覚えたり習得することはできませんから、若いときに覚えたり習ったことを行うことが基本となります。
(2) 認知症では、今日の日付や今の季節、今いる場所などの見当識が曖昧になっていきます。それを強化しようというのが、リアリティオリエンテーションです。スタッフと高齢者がグループになり、今日の出来事や気候などの現実の世界について話し合い、見当識の強化を行います。
(3) 認知症高齢者は今のことは忘れても、過去のことはよく覚えています。回想法では過去の記憶を蘇らせ、それによって情緒の安定と意欲の向上、集中力の強化、人間関係の増大などを図っていこうとするものです。5～8人のグループで子供の頃の遊びだとか、昔の行事や生活ぶりなどをテーマに話ながら過去を回想します。
認知症では、各種の二次要因から不眠、不穏、興奮、失禁、弄便、徘徊、大声…などのいわゆる問題行動がしばしば起きます。これらに対して向精神薬がよく使われます。
しかしながら、前記したとおり、問題行動はその原因をつきとめて解消できる部分がほとんどで、安易に薬物による治療は避けるべきだと考えます。
かといって、全て介護で対応できるものではありませんので、治療すべき症状は何なのかを見極めたうえで、その症状に適した薬物を使用し、その経過をきちんと把握する必要があります。薬物には必ず副作用がありますから、使用した場合はその経過と状況をきちんと把握しておく必要があります。
一般的に、向精神薬が効果を発揮するのは次のような症状です。
(1) 幻覚や妄想 (2) 激しい興奮状態や錯乱状態、不安、焦燥感 (3) うつ状態
介護を楽にするコツがあるとすれば、それは、「できる限り介護に携わらないこと」です。これは決して介護を放棄することではなく、認知症高齢者ができること・やろうとしていることまで手を出さないことです。
危険を伴うことは別として、介護に携わる時間を短くし、介護者自身の生活に十分なゆとりをもてる方法を考えましょう。そのヒントが下記にあります。
【1】 できることには手も口もださない。
【2】 できないことを無理にやらそうとするのではなく、手を貸す。
【3】 危険なこと以外には、見てみないふりをする。
【4】 説得や訓練は時間の無駄。
【5】 他の家族も介護に巻き込む。必要ならば猫の手も借りる。
【6】 遠くの親戚より隣の他人。
【7】 これまでの介護者の生活パターンはできる限り変えない。
【8】 自由な時間を多く持つ。
【9】 できるだけ多くの介護サービスを利用する。
【10】 介護は生活のすべてでなく、その一部にする。
まず、第一に、介護者が健康でなければ在宅での介護を継続することはできません。第二に、介護者の負担を軽くすることが在宅介護を続けるコツになります。第三に、介護する人ととよい関係になければ、在宅介護は続けられません。認知症になる前の関係が悪い場合は、在宅介護は難しいということになります。第四に、介護者が介護の素質を持っているかどうかということです。
在宅介護に携わっておられる介護者は、日本古来の家庭環境から、「やむなく」「無理をして」「義務を感じて」「意気込んで」介護をされていることが多いものです。認知症の在宅介護は精神論だけでなしうるものではありません。
多くの介護者が自らの健康を害して施設入居の検討に訪れられるかでもその状況というのは容易に判断できます。周りの人もそれを感じてあげる必要がありますし、必要に応じては施設介護を積極的に検討していくべきです。
介護の限界は介護者自らが判断すべきです。まわりの意見や感情に左右されると介護者自身の限界を超え、残された家庭にまで悪影響を及ぼすからです。
認知症高齢者を介護する心構えとして、（財）ぼけ予防協会の「ぼけ介護10か条」をご紹介します。
【1：コミュニケーション】語らせて微笑みうなずきなじみ感
【2：食事】工夫してゆっくり食べさせ満足感
【3：排泄】排泄は早めに声かけトイレット
【4：入浴】機嫌みて誘うお風呂でさっぱりと
【5：身だしなみ】身だしなみ忘れぬ気配り張り生まれ
【6：活動】できること見つけて活かす生きがい作り
【7：睡眠】日中を楽しく過ごさせ夜安眠
【8：精神症状】妄想は話を合わせて安心感
【9：問題行動】叱らずに受け止め防ぐ問題行動
【10：自尊心】自尊心支える介護で生き生きと
家族が認知症かなと思ったとき、また、認知症高齢者を介護していて困ったときなどは、自分で悩まず、進んで相談するようにしましょう。これも在宅介護のコツですし、なにより適切な介護・医療を提供することは、高齢者本人のためにとって最も大切なことだからです。
▼ 高齢者総合相談センター いわゆるシルバー110番です。どんなことでも、専門化が無料で相談に応じてくれます。
電話：＃８０８０（はればれ）
▼ 在宅介護支援センター 行政に変わって在宅介護の相談にのってくれます。全国各地にありますので、最も身近に相談できるところになるでしょう。 行政に問い合わせるか、電話帳で検索してみてください。
▼ 居宅介護支援事業所 ケア・マネージャのいる組織です。地域の介護情報などを豊富に持っていますので、ぜひ相談してみてください。
▼ 呆け老人をかかえる家族の会 実際に認知症高齢者を抱えている人や、認知症高齢者を看取った方などが組織する日本最大の会員組織です。電話相談も受け付けていますので、ぜひ利用してみてください。
電話：０１２０－２９４－４５６（土日祝日を除く10～15時）
▼ ぼけ予防協会 無料の電話相談を受け付けています。
電話：０１２０－６５４－８７４（月・木曜日の10～15時）
▼ 老人性痴呆疾患センター 精神科のある総合病院などに設置されています。認知症は正しい診断が必要です。医療的なことなら、こちらに相談するのもいいでしょう。
▼ 保健所・保健センター 各地域の保健センターではあらゆる相談にのっています。 行政などに問い合わせてみましょう
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